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醫(yī)?；鹗鞘刈o(hù)群眾健康的“救命錢”，其安全運(yùn)行直接關(guān)系廣大參保群眾切身利益。當(dāng)前，部分參保人利用門診特殊疾病待遇、虛構(gòu)用藥需求、跨機(jī)構(gòu)超量購藥等手段，甚至勾結(jié)“藥販子”、醫(yī)護(hù)人員形成團(tuán)伙，將醫(yī)保藥品變?yōu)槟怖ぞ撸瑖?yán)重侵蝕基金安全、破壞醫(yī)保秩序。為以案釋法、以案警示，引導(dǎo)參保人自覺守法，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)，推動(dòng)形成全社會(huì)共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊瑖裔t(yī)保局發(fā)布第三期５起個(gè)人騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?。
案例一 云南省麗江市參保人羅某違規(guī)超量購藥并倒賣騙取醫(yī)保基金案
云南省麗江市醫(yī)保部門根據(jù)相關(guān)線索開展專項(xiàng)核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)麗江市寧蒗縣參保人羅某存在超量購藥的異常行為，遂開展深入調(diào)查。經(jīng)查，２０２１年３月至２０２３年８月期間，羅某利用自身享受器官移植特殊病種醫(yī)保待遇，超合理治療需求開具藥品并倒賣牟利，累計(jì)造成醫(yī)?；饟p失２１９．９萬元。
在核查固定相關(guān)證據(jù)后，寧蒗縣醫(yī)保局將案件線索移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。２０２５年３月，人民法院依法作出判決：羅某犯詐騙罪，判處有期徒刑３年，并處罰金人民幣１００００元；同時(shí)責(zé)令其全額退賠醫(yī)保基金。
案例二 重慶市渝中區(qū)宋某甲和宋某乙違規(guī)超量購藥并倒賣騙取醫(yī)保基金案
重慶市醫(yī)保局接到群眾舉報(bào)，反映渝中區(qū)參保人宋某甲長(zhǎng)期在多家機(jī)構(gòu)超量購藥，涉嫌倒賣醫(yī)保藥品騙取醫(yī)?；?。渝中區(qū)醫(yī)保局立即聯(lián)合區(qū)公安局開展深入調(diào)查。經(jīng)查，２０２３年１月以來，宋某甲利用本人及兄長(zhǎng)宋某乙的門診特殊疾病醫(yī)保待遇，在全市３０余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量購買門診特殊疾病藥品并轉(zhuǎn)賣“藥販子”牟利，共造成醫(yī)?；饟p失６２．７３萬元。循此線索，公安機(jī)關(guān)于２０２５年３月成功抓獲“藥販子”潘某某，查獲涉案藥品５００余種，貨值約８０萬元。
目前，犯罪嫌疑人宋某甲、潘某某因涉嫌犯詐騙罪已移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，渝中區(qū)醫(yī)保局已暫停犯罪嫌疑人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
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