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國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進一步加強
超量開藥智能監(jiān)管工作的通知
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
為貫徹落實全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作要求，強化源頭治理，現(xiàn)就加強超量開藥智能監(jiān)管工作通知如下：
一、目標(biāo)任務(wù)
進一步深化智能監(jiān)管改革試點，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，建立健全超量開藥問題智能監(jiān)管篩查預(yù)警規(guī)則，推動監(jiān)管關(guān)口前移，構(gòu)建更加嚴(yán)密有力的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系，牢牢守住醫(yī)?；鸢踩拙€。分三個階段推進相關(guān)工作：
?。ㄒ唬╅_展試點，探索經(jīng)驗。２０２５年１２月底前，全國智能監(jiān)管改革試點地區(qū)至少將５０種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。
?。ǘ┤⊥崎_，逐步覆蓋。２０２６年６月底前，全國各省、自治區(qū)、直轄市及兵團醫(yī)保局至少將１００種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。
（三）全面應(yīng)用，形成機制。２０２６年１２月底前，全國各級醫(yī)保部門實現(xiàn)對重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則，完善數(shù)據(jù)篩查、提醒預(yù)警、查處懲治有效銜接的工作機制。
二、突出重點
?。ㄒ唬┚o盯三方面重點。
緊盯三類重點醫(yī)保藥品。一是在查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣蓄l繁涉及的重點藥品；二是統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點藥品；三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。國家醫(yī)保局將梳理重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，供各地醫(yī)保部門參考。
緊盯三種重點異常行為。一是一定時期內(nèi)無正當(dāng)理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥行為；二是短時間內(nèi)在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構(gòu)重復(fù)購藥行為；三是短時間內(nèi)頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。
緊盯三類重點機構(gòu)和人員。一是涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員；二是超量開藥行為集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)及其科室；三是涉嫌協(xié)助、誘導(dǎo)他人違規(guī)超量開藥、重復(fù)開藥、冒名開藥的醫(yī)務(wù)人員。
?。ǘ┳龊萌矫嬷攸c工作。
一是加強數(shù)據(jù)篩查分析。構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，用好藥品追溯碼信息，通過篩查分析疑點問題線索，確定易倒賣回流重點藥品清單，鎖定超量開藥、重復(fù)開藥、頻繁開藥等異常購藥行為，對涉嫌違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員進行精準(zhǔn)“畫像”。將大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)現(xiàn)涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員，涉嫌違規(guī)開藥售藥的定點醫(yī)藥機構(gòu)及其科室、醫(yī)務(wù)人員等納入重點審核監(jiān)測對象范圍。
二是加強精準(zhǔn)提醒預(yù)警。依托醫(yī)保信息平臺，建設(shè)提醒預(yù)警功能模塊，將分析發(fā)現(xiàn)的異常購藥行為推送至定點醫(yī)藥機構(gòu)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)篩查分析結(jié)果在事前提醒環(huán)節(jié)的有效應(yīng)用，提高提醒預(yù)警的精準(zhǔn)性，避免不加區(qū)分、泛泛開展提醒，進一步強化監(jiān)管關(guān)口前移、源頭管控。在監(jiān)管和審核工作中，對重點監(jiān)測對象涉及的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，予以重點審核，加大人工抽查力度，對比較明確的問題線索可開展現(xiàn)場檢查，必要時開展專項飛行檢查。
三是加強查處懲治曝光。堅持寬嚴(yán)相濟，區(qū)分性質(zhì)，分類處置。鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員開展自查自糾，對主動發(fā)現(xiàn)問題、退回醫(yī)?；?、及時完善內(nèi)部管理制度的定點醫(yī)藥機構(gòu)和主動退賠醫(yī)?；饟p失的參保人員，依法依規(guī)從輕從寬處理。對性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、屢查屢犯、屢教不改的，堅決查處懲治曝光。對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員，嚴(yán)格按照醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)規(guī)定予以記分，暫停、終止醫(yī)保支付資格。對違法違規(guī)的參保人員，采取約談、法治教育、簽訂承諾書、強化基金使用審核管理等約束措施。
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