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近日，國(guó)家醫(yī)保局公開發(fā)布第二批智能監(jiān)管＂兩庫(kù)＂（知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)）規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，聚焦＂手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)＂問題，詳細(xì)列明３７８條規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)。
這是繼國(guó)家醫(yī)保局今年５月２３日第一批智能監(jiān)管＂兩庫(kù)＂規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，涵蓋藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜Ｓ玫龋殿愐?guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)１１２９０條）發(fā)布后，醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系的又一次重要完善與擴(kuò)容。
第二批＂手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)＂規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)
關(guān)口前移·從事后稽查到事前預(yù)防
此次公布的３７８條規(guī)則，重點(diǎn)針對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中常見的手術(shù)項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題－－經(jīng)同一切口進(jìn)行的兩種及以上不同的手術(shù)，第二及以后的手術(shù)未按規(guī)定折價(jià)計(jì)收，具體表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)同一患者進(jìn)行多個(gè)關(guān)聯(lián)手術(shù)時(shí)，未嚴(yán)格遵循相關(guān)政策對(duì)次要手術(shù)或輔助操作進(jìn)行費(fèi)用折減，而是全部按全價(jià)收費(fèi)。在此之前，部分省市地區(qū)已有相關(guān)實(shí)踐及違規(guī)處罰案例：
如《泰安市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表（２０２３年版）》，同一手術(shù)項(xiàng)目中兩個(gè)以上切口的手術(shù)，主要手術(shù)按全價(jià)計(jì)費(fèi)，次要手術(shù)按其相應(yīng)手術(shù)費(fèi)的８０％計(jì)費(fèi)。
《江西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格匯編》（２０１２版），經(jīng)同一切口進(jìn)行兩種不同疾病的手術(shù)，主要手術(shù)按全價(jià)收，次要手術(shù)按照手術(shù)的５０％計(jì)價(jià)。
違規(guī)案例：某醫(yī)院進(jìn)行＂宮頸息肉切除術(shù)＂同時(shí)進(jìn)行＂宮頸環(huán)形電切術(shù)＂操作，＂宮頸息肉切除術(shù)＂和＂宮頸環(huán)形電切術(shù)＂均按主要手術(shù)全價(jià)收費(fèi)，未對(duì)次要手術(shù)進(jìn)行折價(jià)，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
智能監(jiān)管＂兩庫(kù)＂規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公布，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供了清晰明確的指引與參考，將監(jiān)管關(guān)口前移，助力定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在結(jié)算前自動(dòng)識(shí)別違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)合規(guī)、持續(xù)合規(guī)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可將＂兩庫(kù)＂嵌入本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)，也可以對(duì)接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨殚_展自動(dòng)提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在＂萌芽＂階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。
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