全部商品分類
３４６６．７萬違規(guī)金額，在飛檢組進(jìn)駐前的自查自糾階段，退回金額竟為０元，直到飛檢結(jié)束兩周后，才勉強(qiáng)退回３．２３萬元?！獌?nèi)蒙古某醫(yī)院的飛檢結(jié)果，揭開了２０２５年醫(yī)保監(jiān)管“鐵腕時(shí)代”的序幕，數(shù)十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為浮出水面。從三甲醫(yī)院到社區(qū)診所，從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)到民營?？漆t(yī)院，飛行檢查的觸角延伸至醫(yī)保基金使用的每個(gè)角落。
觸目驚心的案例背后，是哪些環(huán)節(jié)失守？
一、各地公立醫(yī)院違規(guī)典型案例問題類型集中，收費(fèi)管理、過度診療等傳統(tǒng)違規(guī)行為仍占主導(dǎo)。
（１）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：
“貼敷治療”應(yīng)按“創(chuàng)面”收費(fèi)，１個(gè)創(chuàng)面收費(fèi)１次，不得違規(guī)按照貼敷耗材數(shù)量收費(fèi)。
＂角膜曲率測量、人工晶體度數(shù)測量、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)＂應(yīng)按“次數(shù)”收費(fèi)，一名患者接受１次測量或治療收費(fèi)１次。不得隨意超出標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
“骨密度測定”應(yīng)按“測定次數(shù)”收費(fèi)，不得按實(shí)際檢測部位進(jìn)行多次收費(fèi)。
“小針刀治療”應(yīng)按“每個(gè)治療部位”收費(fèi)，不得按照“進(jìn)針點(diǎn)、穴位反應(yīng)點(diǎn)、痛點(diǎn)”進(jìn)行收費(fèi)。
“換藥”應(yīng)按照傷口大小，區(qū)分小換藥、中換藥、大換藥、特大換藥四個(gè)檔次收費(fèi)。其中，大換藥一般用于感染傷口、縫合１１—３０針或創(chuàng)面長度大于５厘米的傷口。如腔鏡類微創(chuàng)類手術(shù)，創(chuàng)面較小的情況，不得按“大換藥”標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。
（２）分解收費(fèi)：
全腹部ＣＴ檢查拆分為上、中、下腹三次計(jì)費(fèi)，三次費(fèi)用總和大于１次“全腹部ＣＴ平掃”費(fèi)用。
（３）重復(fù)收費(fèi)：
脊髓神經(jīng)根松解、椎板切除減壓是椎間融合器植入植骨融合術(shù)的過程性操作，相關(guān)費(fèi)用已含在“椎間融合器植入植骨融合術(shù)”價(jià)格中，不得額外收取。
氣管插管是部分全身麻醉操作的過程性步驟，其費(fèi)用已包含在“全身麻醉”價(jià)格內(nèi)，不得額外收費(fèi)。
“冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜旋磨術(shù)”，指使用高速轉(zhuǎn)頭將冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊、鈣化組織碾磨成微粒，將阻塞血管腔的斑塊消除，進(jìn)而治療冠心病，術(shù)后可根據(jù)患者需要置入冠脈支架。按照規(guī)定，術(shù)后支架置入費(fèi)用已包含在“冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜旋磨術(shù)”價(jià)格中，不得額外收取。
（４）過度診療：
一次住院中多次開展“糖化血紅蛋白”檢測。
一次住院，無指征開展多次梅毒與丙肝檢測。
違規(guī)對大量患者同時(shí)開展“Ｃ－反應(yīng)蛋白”與“超敏Ｃ反應(yīng)蛋白”兩種檢測。
違規(guī)對大量６０歲以上患者開展”促卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睪酮、人絨毛膜促性腺激素測定”等性激素檢測。
同一天通過“血?dú)夥治觥睓z驗(yàn)套餐開展１次鉀、鈉、氯數(shù)值測定，再通過“血生化”檢驗(yàn)套餐開展１次鉀、鈉、氯數(shù)值測定。
除此之外，內(nèi)部管理環(huán)節(jié)暴露出的問題同樣令人擔(dān)憂，自查自糾流于形式、整改不力的情況屢見不鮮。
二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥房違規(guī)情況除二三級(jí)醫(yī)院外，２０２５年第一批飛檢還將矛頭指向了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥房。
與大型醫(yī)院相比，基層機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為往往單項(xiàng)金額較小，但頻次高、范圍廣，同樣不容忽視。
以重慶市武隆區(qū)醫(yī)保飛檢為例，６家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，涵蓋２家公立醫(yī)院、２家民營醫(yī)院以及２家藥房。
重慶市渝中區(qū)某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的案例展示了基層機(jī)構(gòu)的典型問題：超醫(yī)保目錄限制使用藥品（如注射用多種維生素、脂肪乳注射液等）；重復(fù)收費(fèi)（支氣管舒張實(shí)驗(yàn)與肺通氣功能檢查）；串換藥品（將黨參段串換成黨參片上傳醫(yī)保系統(tǒng)）。
某民營醫(yī)院的違規(guī)操作同樣暴露了中小民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的典型頑疾：
（１）實(shí)施非必要檢驗(yàn)項(xiàng)目：違規(guī)向無腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者普遍開展“β２微球蛋白測定”及“胱抑素測定”，向無凝血功能障礙和血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者大量開展“血漿Ｄ－二聚體測定”。違規(guī)對無適應(yīng)癥的患者使用“他克莫司膠囊”。；
（２）串換診療項(xiàng)目：如將自費(fèi)中藥熱奄包治療偽報(bào)為醫(yī)保目錄內(nèi)封包治療
（３）藥品超適應(yīng)癥使用：如注射用血塞通用于非說明書病癥、擴(kuò)大磷酸西格列汀片使用范圍。從全國范圍看，基層與民營機(jī)構(gòu)，需重點(diǎn)關(guān)注慢病管理漏洞，如過度檢查和超醫(yī)保目錄限制開藥；家庭醫(yī)生簽約造假和服務(wù)虛報(bào)；藥店違規(guī)售藥、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、處方登記缺失等問題。
作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在日益嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管中，唯有將合規(guī)內(nèi)化為管理自覺。
注：文章來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除
