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醫(yī)院評(píng)審被認(rèn)可為一種行之有效的醫(yī)院管理手段，其目的和本質(zhì)是鞏固提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的建立。醫(yī)院等級(jí)本身就代表著醫(yī)院技術(shù)能力、管理水平、服務(wù)質(zhì)量的高低，決定著醫(yī)院建設(shè)的高度、廣度和深度。所以，醫(yī)院要想不斷提升自己就要及時(shí)、精準(zhǔn)地接軌標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)院的晉升等。
一、醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院發(fā)展的促進(jìn)作用
如何評(píng)價(jià)一家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)效益等關(guān)鍵指標(biāo)？如何向業(yè)務(wù)主管部門、同行、患者反映醫(yī)院的綜合實(shí)力和技術(shù)水平的能力？這就需要一個(gè)科學(xué)的、客觀的、公正的評(píng)價(jià)體系，醫(yī)院評(píng)審便順勢(shì)而生。
從１９９５年開(kāi)始，我國(guó)結(jié)合國(guó)家國(guó)情、醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》，確定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的基本原則、方法和程序，開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作；２０１１年制定發(fā)布了《醫(yī)療評(píng)審暫行辦法》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（２０１１版）》；２０２０年印發(fā)了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》；２０２２年，在《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（２０２０版）》上進(jìn)行了更新，醫(yī)生評(píng)審的新標(biāo)準(zhǔn)誕生。
醫(yī)院參加醫(yī)院等級(jí)評(píng)審既是各級(jí)行政業(yè)務(wù)主管部門的要求，又是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展的必要舉措。因?yàn)獒t(yī)院在迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和創(chuàng)建更高等級(jí)醫(yī)院的過(guò)程，能對(duì)醫(yī)院原有的管理系統(tǒng)起到＂鯰魚＂式攪動(dòng)作用，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。
總結(jié)來(lái)說(shuō)，醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院的作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
（１）借助外力的倒逼作用找到自身的建設(shè)方向和突破口
醫(yī)院等級(jí)評(píng)審或復(fù)評(píng)，能夠讓醫(yī)院了解自身與發(fā)展較好的醫(yī)院之間存在的差距，從而找到建設(shè)的方向和突破口。同時(shí)，還能讓醫(yī)院避免盲目樂(lè)觀，防止偏離醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)。
（２）讓醫(yī)院的全體員工保持積極的工作狀態(tài)
周期性的醫(yī)院評(píng)審相當(dāng)于為醫(yī)院的發(fā)展樹(shù)立靶心、明確方向，能夠讓全體醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻保持準(zhǔn)備迎檢的狀態(tài)，時(shí)刻保持應(yīng)有的工作緊張度。這樣可以從根本上消除醫(yī)務(wù)人員的疲憊狀態(tài)和松懈心理，確保醫(yī)院能夠持續(xù)地為患者提供相對(duì)穩(wěn)定或品質(zhì)更高的醫(yī)療服務(wù)。
（３）提升醫(yī)院品牌形象，擴(kuò)大醫(yī)院的影響力
醫(yī)院等級(jí)層次是醫(yī)院品牌的＂硬殼＂，是醫(yī)院聲譽(yù)的＂無(wú)聲＂代言人。我國(guó)醫(yī)院被劃分為３個(gè)等級(jí)，從低到高依次為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)；每個(gè)等級(jí)再劃分為甲、乙、丙，三級(jí)甲等是等級(jí)最高的醫(yī)院，其次的三級(jí)乙等，后面的等級(jí)以此類推。醫(yī)院等級(jí)的高低一方面標(biāo)志著服務(wù)能力和技術(shù)水平的高低，另一方面是患者選擇就醫(yī)的先后順序，是患者心目中口碑信賴的排序。所以，一些醫(yī)院為了提升品牌形象，擴(kuò)大醫(yī)院的影響力，吸引更多的患者，會(huì)積極地參與醫(yī)院評(píng)審，力爭(zhēng)提升醫(yī)院的等級(jí)。
（４）為醫(yī)院贏得更多利益。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審使醫(yī)院能夠躋身更高的目標(biāo)層級(jí)，而層級(jí)越高意味著醫(yī)院能獲得的利益越多。醫(yī)院等級(jí)越高意味著醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以更高，員工整體待遇能得以提升；醫(yī)院等級(jí)越高便可以獲得更優(yōu)政策，在這些政策的扶持下醫(yī)院可以購(gòu)置更加高端的設(shè)備，享受更多科研項(xiàng)目資源；醫(yī)院等級(jí)越高意味著醫(yī)院擁有更大的平臺(tái)及聲譽(yù)，能夠吸引更多的醫(yī)療人才；醫(yī)院等級(jí)越高意味著醫(yī)院的美譽(yù)度會(huì)相應(yīng)提升，將會(huì)有更多的病源選擇來(lái)醫(yī)院就診，醫(yī)院就能得到進(jìn)一步發(fā)展。
二、新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的＂好＂與＂壞＂
（１）新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的利好
與舊標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)直觀的變化是更＂?。⒘?。新標(biāo)準(zhǔn)共有３個(gè)部分１０７節(jié)，設(shè)置３６４條標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)指標(biāo)，與舊標(biāo)準(zhǔn)相比減少了８４條標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)指標(biāo)；醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全檢測(cè)數(shù)據(jù)部分共設(shè)８０節(jié)１５４條，與舊標(biāo)準(zhǔn)相比減少了８６條。但是新標(biāo)準(zhǔn)也變＂厚＂了，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審從原來(lái)的１８３條增加到１８５條。新標(biāo)準(zhǔn)＂?。⑴c＂厚＂變化中蘊(yùn)藏著對(duì)醫(yī)院發(fā)展的４點(diǎn)利好。
①明確醫(yī)院建設(shè)的重要方向。新標(biāo)準(zhǔn)最大的改變是數(shù)據(jù)前置審查。新標(biāo)準(zhǔn)的第二部分內(nèi)容為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全檢測(cè)數(shù)據(jù)部分，＂內(nèi)容包括醫(yī)院資源配置、質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效等指標(biāo)監(jiān)測(cè)、ＤＲＧ評(píng)價(jià)、單病種和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控等日常檢測(cè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期為全評(píng)審周期。本部分在評(píng)審綜合得分中的權(quán)重不低于６０％＂。數(shù)據(jù)前置審查表明對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審時(shí)不是評(píng)價(jià)某一年的＂突擊＂數(shù)據(jù)、＂迎檢＂數(shù)據(jù)，而是評(píng)價(jià)周期內(nèi)的不間斷數(shù)據(jù)。新標(biāo)準(zhǔn)的第三部分為現(xiàn)場(chǎng)檢查部分＂用于對(duì)三級(jí)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審以及醫(yī)院自我管理和持續(xù)改進(jìn)。本部分在評(píng)審綜合得分中的權(quán)重不高于４０％＂。現(xiàn)場(chǎng)檢查不僅所占比例不超過(guò)４０％，而且沒(méi)有再進(jìn)行Ａ／Ｂ／Ｃ／Ｄ／Ｅ檔的設(shè)置，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審只有達(dá)標(biāo)和不達(dá)標(biāo)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
雖然新標(biāo)準(zhǔn)中把數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)的區(qū)間值設(shè)定和現(xiàn)場(chǎng)檢查的落實(shí)細(xì)則留給了省級(jí)衛(wèi)生管理部門，但這也明確要求各省要結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循＂標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減＂的原則。另外，從這些標(biāo)準(zhǔn)、原則可以預(yù)判，未來(lái)這些數(shù)據(jù)的達(dá)標(biāo)值一定是區(qū)域內(nèi)的相同等級(jí)醫(yī)院的中位值或者及格值，現(xiàn)場(chǎng)檢查的達(dá)標(biāo)線一定是三級(jí)醫(yī)院必須要達(dá)到的基本標(biāo)準(zhǔn)。所以，新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上已經(jīng)指明了三級(jí)醫(yī)院建設(shè)的主要方向，成為醫(yī)院發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)。
②減輕迎檢的工作量。相比舊版標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論從條款數(shù)還是頁(yè)碼數(shù)都有大幅度壓縮。新版標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審部分壓縮為２４節(jié)１８５條，而且只占４０％以下，對(duì)評(píng)審結(jié)論的作用明顯下降。新標(biāo)準(zhǔn)一方面整合了原標(biāo)準(zhǔn)中的重復(fù)條款，另一方面對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)中操作性不強(qiáng)，或者可以用日常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)替代現(xiàn)場(chǎng)檢查的條款進(jìn)行了剔除或調(diào)整。這樣做無(wú)疑減輕了醫(yī)院迎檢的工作量，把更多的精力放在提升醫(yī)療質(zhì)量工作中。
③增加醫(yī)院等級(jí)的含金量。在新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施下，未來(lái)三級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)的重心將放在代表醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心的數(shù)據(jù)上，并且會(huì)連續(xù)性、不間斷地進(jìn)行監(jiān)測(cè)。這樣醫(yī)院的違規(guī)操作的空間不再存在，醫(yī)院將無(wú)法作假。這種情況下，醫(yī)院等級(jí)所代表的價(jià)值就更容易辨識(shí)，三級(jí)醫(yī)院的含金量才能貨真價(jià)實(shí)。
④塑造過(guò)硬的醫(yī)療品牌。得益于信息技術(shù)、人工智能技術(shù)、云技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等新一代信息技術(shù)的廣泛運(yùn)用，過(guò)去一些依靠專家主觀評(píng)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可以通過(guò)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。這就排除了過(guò)去評(píng)審結(jié)果與專家的主觀感受密切相關(guān)，非理性因素較大，同時(shí)也堵住了權(quán)力尋租的空間，讓評(píng)價(jià)的結(jié)果更具公信力。從這個(gè)角度看，新標(biāo)準(zhǔn)等于從另一個(gè)角度讓醫(yī)院等級(jí)的評(píng)定更具品牌宣傳力，醫(yī)院之間的＂人為＂差別就會(huì)大幅減少，醫(yī)院等級(jí)中包含的技術(shù)水準(zhǔn)、服務(wù)價(jià)值就更容易被患者認(rèn)可。
（２）新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的＂壞＂
新標(biāo)準(zhǔn)帶給我們最大的感受是眾多的數(shù)據(jù)指標(biāo)，這些數(shù)據(jù)指標(biāo)是平時(shí)＂干＂出來(lái)的，而不是臨時(shí)＂做＂出來(lái)的，更不是靠人情關(guān)系＂尋＂來(lái)的。平時(shí)每一次的＂小考＂成績(jī)就是醫(yī)院評(píng)審＂大考＂的結(jié)果，這就要求醫(yī)院要不斷加強(qiáng)內(nèi)功的修煉，把戰(zhàn)略目光從外圍轉(zhuǎn)到內(nèi)外并重，而這對(duì)醫(yī)院管理能力的要求和挑戰(zhàn)更大。
①對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量要求更高。新標(biāo)準(zhǔn)在保持２０２０年版標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，融入了近些年來(lái)頒布實(shí)施的法律、條例、規(guī)章相關(guān)內(nèi)容，以及醫(yī)保支付方式改革、分級(jí)診療體系建設(shè)、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立等要求，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)安全設(shè)置了１５４條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，融入了ＤＲＧ評(píng)價(jià)、單病種和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控等日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。這些評(píng)審條款擊中不少醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的＂七寸＂，也是大部分醫(yī)院質(zhì)量管理受人詬病最多的地方。因此對(duì)大部分醫(yī)院而言，對(duì)標(biāo)新標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于一次＂刮骨＂過(guò)程，能否起到＂療傷＂的效果，要看醫(yī)院投資者在戰(zhàn)略上的調(diào)整和管理層戰(zhàn)術(shù)上的執(zhí)行效果，考驗(yàn)的是整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)的凝聚力、執(zhí)行力和持久力。
②對(duì)醫(yī)院的信息化建設(shè)水平要求更高。新標(biāo)準(zhǔn)有超過(guò)６０％比例的評(píng)審內(nèi)容集中在數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)方面，這些數(shù)據(jù)是集４年周期形成的綜合體現(xiàn)。對(duì)于不少醫(yī)院，尤其是民營(yíng)三級(jí)醫(yī)院而言，他們?cè)跀?shù)據(jù)這一點(diǎn)上并不占優(yōu)勢(shì)，主要是因?yàn)樾畔⒒ㄔO(shè)的成本高昂，產(chǎn)品換代、軟件更新、功能開(kāi)放等費(fèi)用動(dòng)輒上百萬(wàn)元甚至上千萬(wàn)元，一般醫(yī)院很難承受這種經(jīng)濟(jì)壓力。雖然新標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有明確標(biāo)注信息化建設(shè)的具體要求，但是數(shù)據(jù)的獲取、上傳、分析本身就代表著醫(yī)院信息化建設(shè)的水平，大多數(shù)醫(yī)院都想在這方面表現(xiàn)得更好。如果三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)的獲取、分析還依賴于手工統(tǒng)計(jì)，其效率必然低，因此就更談不上管理的精確性、精準(zhǔn)性和科學(xué)性。同時(shí)，數(shù)字背后反映的質(zhì)量問(wèn)題將難以被發(fā)現(xiàn)，揭示的管理規(guī)律就不會(huì)被重視，數(shù)據(jù)指標(biāo)的＂管理＂作用就得不到體現(xiàn)，也就等于輸在了起跑線上。因此，未來(lái)三級(jí)醫(yī)院，尤其是三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院的信息化建設(shè)投入會(huì)逐漸增多，從另一個(gè)角度看就是增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。
③對(duì)醫(yī)院的把關(guān)定向能力要求更高。新標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)置了２５條評(píng)審前置條款，部分省市還結(jié)合實(shí)際增加了其它條款。前置要求主要在依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠(chéng)信、安全管理與重大事件，是醫(yī)院管理的＂負(fù)面清單＂。與其說(shuō)這些標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院評(píng)審的＂高壓線＂，不如說(shuō)是針對(duì)近些年來(lái)醫(yī)院中屢發(fā)各類問(wèn)題的＂警戒線＂。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這些標(biāo)準(zhǔn)是＂底線＂；對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這些標(biāo)準(zhǔn)是＂界線＂，總之這些標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)醫(yī)院把關(guān)定向能力提出了更高的要求。
④對(duì)醫(yī)院人才的質(zhì)量要求更高。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)和疾病診治需要專業(yè)的醫(yī)療人才來(lái)完成；醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，運(yùn)營(yíng)、行政后勤管理需要專業(yè)的管理人才來(lái)配合，兩者缺一不可。也就是說(shuō)，醫(yī)院要想在等級(jí)評(píng)審中獲得好成績(jī)，實(shí)現(xiàn)晉級(jí)升等，就要吸引、培養(yǎng)、留住更多人才。這對(duì)于已經(jīng)在醫(yī)療人才市場(chǎng)捉襟見(jiàn)肘的部分民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。
綜上所述，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)三級(jí)醫(yī)院，尤其是三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院的挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存。對(duì)還沒(méi)有完成華麗轉(zhuǎn)身的大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)壓力更大、擔(dān)子更重、經(jīng)營(yíng)更難。但從醫(yī)院發(fā)展的大戰(zhàn)略、大方向、大形勢(shì)來(lái)考慮，卻是一件利好的事。因?yàn)榇罄颂蜕呈Ｏ碌氖墙鹱樱瑯拥牡览?，新?zhǔn)評(píng)審后的三級(jí)醫(yī)院將是醫(yī)療行業(yè)中的佼佼者。他們的出現(xiàn)將徹底扭轉(zhuǎn)患者對(duì)醫(yī)療的成見(jiàn)，樹(shù)立良好的醫(yī)療新形象、新口碑，這才是政府、患者和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)樂(lè)見(jiàn)的局面。
三、新標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院如何參與評(píng)審
雖然新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院發(fā)展有利有壞，但是給醫(yī)院帶來(lái)的利益始終大于弊端，所以大多數(shù)醫(yī)院都會(huì)積極地參與到晉級(jí)升等到，期望實(shí)現(xiàn)等級(jí)。那么，醫(yī)院如何才能實(shí)現(xiàn)晉級(jí)升等呢？又或者醫(yī)院如何通過(guò)新標(biāo)準(zhǔn)的等級(jí)評(píng)審呢？
對(duì)于三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，因其發(fā)展時(shí)間短、制度不健全、流程不合理、執(zhí)行不到位、質(zhì)量管理水平普遍不高等原因，不單晉級(jí)升等難度更大，甚至一些三級(jí)甲等綜合醫(yī)院會(huì)被＂拉下馬＂。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審已然成為所有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的共同難題。所以，下面從三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院的視角展開(kāi)介紹＂醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)晉級(jí)升等或平級(jí)平等＂。
早在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（２０１１年版）》中，就已經(jīng)把評(píng)審的主導(dǎo)思想確定為＂要堅(jiān)持＇以人為人＇＇以病人為中心＇，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路＂。國(guó)家《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（２０２２版）》又對(duì)這個(gè)內(nèi)涵進(jìn)行了量化，那就是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的＂第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)＂，這個(gè)數(shù)據(jù)是所有參與評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)的＂門檻＂，跨過(guò)這個(gè)＂門檻＂就是新天地，跨不過(guò)這個(gè)＂門檻＂就會(huì)被＂拉下馬＂。因此，新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的重心從過(guò)去的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審部分轉(zhuǎn)移到＂醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)＂部分。當(dāng)然，其它部分依然重要，特別是第一部分＂一票否決＂項(xiàng)目。下面，依據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的三個(gè)步驟逐一進(jìn)行分析。
第一步：前置要求部分要明確，一票否決須避免。
三級(jí)醫(yī)院參與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的第一關(guān)是前置要求部分合格。
前置要求部分共設(shè)３節(jié)２５條評(píng)審前置條款。很多省份在此基礎(chǔ)上增加了一些限制性條款，例如國(guó)家績(jī)效考核等級(jí)要求、電子病歷要求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為扣分要求。前置要求的評(píng)審規(guī)則均是醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生一項(xiàng)及以上情形的，就會(huì)被取消原等次，按照＂未定等＂管理。因此，所有三級(jí)醫(yī)院應(yīng)把前置要求中各個(gè)條款作為醫(yī)院的＂底線＂、＂紅線＂、＂高壓線＂來(lái)管理，尤其是防范安全管理與重大事件、嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件和騙取醫(yī)?；鹦袨?。民營(yíng)醫(yī)院要著重防范非法執(zhí)業(yè)、承包科室和廣告違法等問(wèn)題?？偠灾魅?jí)醫(yī)院要時(shí)刻保持警惕，把前置條款的內(nèi)容貫穿于醫(yī)院管理的全過(guò)程，一旦有任何苗頭，要堅(jiān)決果斷予以鏟除。
第二步：數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)部分要明確，能力建設(shè)定生死。
當(dāng)前置要求審查合格后，就進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院評(píng)審最核心的第二部分－－醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，占比達(dá)到６０％。
理論上，第二部分評(píng)審結(jié)果決定三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的成敗。該部分通常會(huì)評(píng)價(jià)一個(gè)周期，即最少４年的醫(yī)療數(shù)據(jù)情況。不同于２０１１版的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，可以依靠最后一年完善、補(bǔ)充的＂沖刺＂形打法，新標(biāo)準(zhǔn)需要有＂內(nèi)功＂和硬實(shí)力。在第二部分安全數(shù)據(jù)中評(píng)價(jià)中，可以運(yùn)用一句口訣來(lái)總結(jié)＂人力資源要達(dá)標(biāo)、服務(wù)能力是關(guān)鍵、?？平ㄔO(shè)求突破、病種建設(shè)須托底、限制技術(shù)可沖刺＂。
在人力資源配置方面，醫(yī)院要對(duì)照國(guó)家、省、市對(duì)醫(yī)院所有人員的配置要求，如床護(hù)比、醫(yī)護(hù)比，以及藥學(xué)、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、感染控制科等?？迫藛T要求，并嚴(yán)格按照要求進(jìn)行資源配置。需要關(guān)注的是，對(duì)于醫(yī)院人員總床位的計(jì)算，不是按照醫(yī)院編制床位或批準(zhǔn)床位數(shù)，而是依據(jù)醫(yī)院住院患者數(shù)計(jì)算出的平均床位數(shù)。所有人力資源數(shù)據(jù)不是醫(yī)院名冊(cè)的內(nèi)容，而是醫(yī)院人力資源系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。一些未在醫(yī)院人力資源系統(tǒng)的人員均不計(jì)算在內(nèi)。
醫(yī)療服務(wù)能力概括的是一家三級(jí)機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)涵，是二部分?jǐn)?shù)據(jù)評(píng)審核心中的核心的，沒(méi)有什么所謂的＂竅門＂。這些數(shù)據(jù)基本都來(lái)源于醫(yī)院的病案首頁(yè)，取決于醫(yī)院救治的患者數(shù)和疾病種類，以及病案首頁(yè)規(guī)范填寫的管理。而收治病種數(shù)量、住院術(shù)種數(shù)量、ＤＲＧｓ、ＣＭＩ、時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)這六項(xiàng)指標(biāo)又是第二部分?jǐn)?shù)據(jù)中核心，應(yīng)成為所有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的中心點(diǎn)。實(shí)際上，提升這六項(xiàng)能力會(huì)同步提升整個(gè)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)的得分。同樣，這六項(xiàng)能力下降也會(huì)拖累整個(gè)二部分的得分。因此，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把這六項(xiàng)能力作為重點(diǎn)工程來(lái)抓。需要注意的，對(duì)這六項(xiàng)能力的評(píng)價(jià)規(guī)則和運(yùn)用分組器與國(guó)家公立績(jī)效考核評(píng)價(jià)規(guī)則、醫(yī)保支付分組規(guī)則是不同的，需要有獨(dú)立的系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
在醫(yī)院的?？平ㄔO(shè)上部分，通常設(shè)置了１８?jìng)€(gè)專業(yè)，包括藥學(xué)、護(hù)理、感染、檢驗(yàn)等，未來(lái)會(huì)陸續(xù)增加一些專業(yè)。對(duì)這些專業(yè)的評(píng)價(jià)實(shí)際上很容易。除了一些有明確規(guī)定的指標(biāo)要求外，其它指標(biāo)在與同行、同科的比較中，一般相對(duì)容易得分。通常，由各?？茖?duì)照自己本地區(qū)、本區(qū)域各專科建設(shè)實(shí)際進(jìn)行提升。
在病種建設(shè)方面，主要考察單病種數(shù)質(zhì)量情況。這一部分其實(shí)與醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)有交叉，一旦機(jī)構(gòu)的ＤＲＧ組數(shù)、ＣＭＩ值較高，意味著機(jī)構(gòu)單病種覆蓋的面較大，各病種的患者數(shù)量較多。這是部分＂達(dá)線＂三甲醫(yī)院和＂三乙＂醫(yī)院的共同＂痛點(diǎn)＂、＂難點(diǎn)＂，會(huì)讓人有一種管理的＂無(wú)力＂感。但作為數(shù)據(jù)評(píng)審的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)院必須針對(duì)薄弱科室、薄弱病種進(jìn)行系統(tǒng)攻關(guān)，把能拿的＂分＂拿回來(lái)。
在限制技術(shù)評(píng)價(jià)部分，這部分的分值占比不高，而且多是器官移植、質(zhì)子放療這些頂級(jí)的手術(shù)、較好的設(shè)備，僅一些大型三甲醫(yī)院能做。因此，醫(yī)院可以本著＂錦上添花＂的思維，抱著努力爭(zhēng)取，有序建設(shè)的心態(tài)，客觀看待這一部分的失分。
第三步：現(xiàn)場(chǎng)檢查部分要做到，日常管理要對(duì)標(biāo)。
第一、二部分均達(dá)到規(guī)定的要求后，就進(jìn)入第三階段現(xiàn)場(chǎng)檢查的評(píng)審。這部分基本的評(píng)價(jià)內(nèi)容與２０１１版基本相同，只是評(píng)價(jià)的尺度和要求稍有不同。對(duì)于這一部分的評(píng)審主要考察醫(yī)院日常管理，涉及到黨的建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、各?？茖I(yè)、信息、后勤等等。由于涉及的內(nèi)容、條款量大，可以借助２０１１版的評(píng)審經(jīng)驗(yàn)，按照以下措施實(shí)施。
（１）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，定下發(fā)展決心
參加醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是必須的，還是可選項(xiàng)？特別是醫(yī)院定下晉級(jí)升等目標(biāo)后，醫(yī)院全體員工會(huì)對(duì)這項(xiàng)工作提出諸多疑問(wèn)。這些戰(zhàn)略性的決策問(wèn)題需要醫(yī)院的高層，甚至是醫(yī)院的一把手、投資人來(lái)回答。只有醫(yī)院的管理層把決心定下來(lái)，后續(xù)人、財(cái)、物的追加投入有著落，才能夠與管理層、全體員工形成一致的方向認(rèn)同感。這樣，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中遇到的高薪引進(jìn)人才問(wèn)題、基礎(chǔ)設(shè)施改造問(wèn)題、醫(yī)療收益為醫(yī)療質(zhì)量讓位等問(wèn)題才能得到戰(zhàn)略支持和戰(zhàn)術(shù)配合，一些具體細(xì)節(jié)問(wèn)題才能夠得以落實(shí)，最終所有問(wèn)題才能得以解決，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審各項(xiàng)工作才能有序地推進(jìn)。
（２）建立各級(jí)組織，夯實(shí)迎評(píng)基礎(chǔ)
確定戰(zhàn)略方向后，一支精干高效的運(yùn)行體制就是成了醫(yī)院評(píng)審成功的關(guān)鍵，為此醫(yī)院需要做好以下幾件事。
①創(chuàng)建各級(jí)組織。醫(yī)院首先要?jiǎng)?chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定詳細(xì)的工作制度和實(shí)施方案。每個(gè)職能部門和科室要指定創(chuàng)建聯(lián)絡(luò)員，共同組成一支創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)。創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)要利用ＯＡ平臺(tái)及微信群、企業(yè)微信等方式，及時(shí)把醫(yī)院整體創(chuàng)建工作的各項(xiàng)任務(wù)、要求等傳達(dá)到每名員工，讓每項(xiàng)工作有人計(jì)劃、有人實(shí)施、有人督促、有人改進(jìn)。
②對(duì)評(píng)審內(nèi)容進(jìn)行解讀、分解。各級(jí)組織要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查部分的條款和評(píng)審細(xì)則逐條解讀、分解，并指定負(fù)責(zé)部門、負(fù)責(zé)人，確定完成標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限。分解內(nèi)容時(shí)可以一項(xiàng)條款一人負(fù)責(zé)，也可以一項(xiàng)條款多人負(fù)責(zé)，或者多人負(fù)責(zé)多項(xiàng)條款。
③召開(kāi)各類會(huì)議，進(jìn)一步統(tǒng)一思想。創(chuàng)建工作的院級(jí)大會(huì)不是一次、兩次、三次，而是貫穿于整個(gè)創(chuàng)建過(guò)程，而且每次會(huì)議必須通報(bào)創(chuàng)建工作情況、必須強(qiáng)調(diào)創(chuàng)建工作要求、必須評(píng)價(jià)創(chuàng)建工作進(jìn)展，逐漸從思想上讓各組織成員都重視這項(xiàng)工作，形成自覺(jué)行為。
④引入激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)院要將獎(jiǎng)懲機(jī)制應(yīng)用到等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作中，結(jié)合實(shí)際制定《醫(yī)院評(píng)審管理獎(jiǎng)勵(lì)與問(wèn)責(zé)實(shí)施辦法》。通常要獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院普通員工，懲罰醫(yī)院中高層，讓一線員工的工作得到承認(rèn)和贊賞，有效地提升工作積極性。但具體獎(jiǎng)勵(lì)懲罰要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況以及期望達(dá)到的效果而定。
（３）完善質(zhì)量體系，堅(jiān)持自查整改
大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平的改進(jìn)需要從建立規(guī)章制度開(kāi)始?；谶@種認(rèn)知，在完善質(zhì)量體系方面做了以下幾項(xiàng)工作。
①設(shè)立委員會(huì)，落實(shí)工作制度。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，堅(jiān)持院科兩級(jí)質(zhì)量管理，按照決策層、控制層、執(zhí)行層等３個(gè)層面設(shè)立委員會(huì)，落實(shí)各項(xiàng)專業(yè)委員會(huì)的工作制度，以系統(tǒng)管理推動(dòng)全面質(zhì)量管理。
②下發(fā)相關(guān)資料，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)修訂下發(fā)《應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》等資料，并采取集中與分散的方式，組織各級(jí)各類人員進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，做到條款熟知，標(biāo)準(zhǔn)吃透，規(guī)章弄清。
③自查整改，持續(xù)提升。醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人會(huì)認(rèn)真查找醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，分析重點(diǎn)、疑難問(wèn)題。然后通過(guò)召開(kāi)多部門、跨科室協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題下發(fā)整改通知書，追蹤措施落實(shí)和效果評(píng)價(jià)，確保創(chuàng)建工作的有效開(kāi)展。
（４）創(chuàng)新管理機(jī)制，突出以點(diǎn)帶面
醫(yī)院評(píng)審關(guān)鍵在于人才，既要有從事各專業(yè)、?？频母黝惾瞬?，也要有精通評(píng)審細(xì)則和工作的專業(yè)人才，需要從多個(gè)方面引入和借用。
①引入外智力量。醫(yī)院可采?。⒄?qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去＂的辦法引入外智力量。＂請(qǐng)進(jìn)來(lái)＂是指邀請(qǐng)省內(nèi)外醫(yī)院管理專家來(lái)院進(jìn)行專題培訓(xùn)，介紹參評(píng)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)；＂走出去＂是組織多批管理人員參加國(guó)家、省、市的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理培訓(xùn)班，并到部分醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀，提升自身創(chuàng)建的能力和水平，為評(píng)審達(dá)標(biāo)奠定夯實(shí)的基礎(chǔ)。
②督促問(wèn)題整改。只有暴露問(wèn)題，才能從根本上解決問(wèn)題，所以，醫(yī)院始終堅(jiān)持發(fā)現(xiàn)問(wèn)題比解決問(wèn)題更重要的原則，鼓勵(lì)職能機(jī)關(guān)和科室查找自身不足，并要求職能機(jī)關(guān)對(duì)照評(píng)審細(xì)則加大檢查力度，形成上下齊心找問(wèn)題的氛圍。此外，醫(yī)院堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)開(kāi)展多部門聯(lián)協(xié)會(huì)議、專題討論會(huì)、科室協(xié)調(diào)會(huì)等形式，明確責(zé)任部門及牽頭領(lǐng)導(dǎo)，組織專人督促各科室制定整改措施和整改時(shí)限，并實(shí)時(shí)追蹤整改進(jìn)度，使醫(yī)院各類質(zhì)量與安全問(wèn)題得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效解決。
③全員參與培訓(xùn)。實(shí)施全面培訓(xùn)時(shí)要做以下幾項(xiàng)工作：明確科室主任為本科室培訓(xùn)工作的第一責(zé)任人；針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中需培訓(xùn)的２００余項(xiàng)條款，醫(yī)院制定總體培訓(xùn)計(jì)劃和目錄；各職能部門圍繞本專業(yè)需重點(diǎn)掌握的內(nèi)容擬定院科兩級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，全院實(shí)行分級(jí)分層分批培訓(xùn)；對(duì)醫(yī)院評(píng)審必須掌握的應(yīng)知應(yīng)會(huì)理論知識(shí)和操作技能進(jìn)行匯總分類，利用院周會(huì)、早交班，院晨會(huì)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)會(huì)等進(jìn)行輔導(dǎo)講解，著力解決創(chuàng)建中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和疑點(diǎn)問(wèn)題；定期督查培訓(xùn)效果，隨機(jī)抽問(wèn)提問(wèn)，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)現(xiàn)定向整改督促，有效提高了醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)的知曉率。
④實(shí)施對(duì)口負(fù)責(zé)。啟動(dòng)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)口負(fù)責(zé)活動(dòng)，建立對(duì)口責(zé)任清單，每名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)包干幾個(gè)臨床或醫(yī)技科室，并定期組織責(zé)任科室的評(píng)審督查。督查的主要工作是關(guān)注上一次遺留問(wèn)題解決情況，通報(bào)本次檢查需要重點(diǎn)解決的主要問(wèn)題，最終的檢查情況由創(chuàng)建辦統(tǒng)一在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布。這樣能夠促進(jìn)臨床一線科室對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解和掌握，充分發(fā)揮院領(lǐng)導(dǎo)在三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建中的引領(lǐng)作用。
⑤打造樣板科室。通常，醫(yī)院的科室主任對(duì)按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求管理科室能力會(huì)存在參差不齊的現(xiàn)象。對(duì)此，醫(yī)院從內(nèi)科、外科科室中各選擇了一個(gè)骨干科室，精心打造成＂樣板＂科室，讓其它科室學(xué)習(xí)有標(biāo)準(zhǔn)、工作有標(biāo)桿、質(zhì)量有對(duì)比，發(fā)揮＂樣板＂科室的引領(lǐng)作用，助推科室醫(yī)療管理質(zhì)量的全面提升。
（５）狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)，促進(jìn)質(zhì)量提升
醫(yī)院質(zhì)量是現(xiàn)場(chǎng)檢查的核心，醫(yī)院要將時(shí)間、精力、物力、財(cái)力、人力聚焦在關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這樣能夠能更大程度上促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。
①抓核心制度。核心制度是醫(yī)院制度中的核心，在診療過(guò)程中使用頻率最高，是醫(yī)療質(zhì)量管理的＂牛鼻子＂，因此必須牢牢抓住。醫(yī)院要始終把１８項(xiàng)核心制度作為主抓手，至少每個(gè)月組織一次全院范圍內(nèi)的核心制度落實(shí)檢查，重點(diǎn)關(guān)注容易被社會(huì)辦醫(yī)院忽略的病歷書寫制度，疑難危重病例討論制度、三級(jí)查房制度等，還有堅(jiān)持不好、容易反復(fù)的手術(shù)安全核查制度等工作，以便及時(shí)通報(bào)問(wèn)題，限時(shí)整改落實(shí)，提升醫(yī)療質(zhì)量。
②抓過(guò)程管理。管理要有痕可查，過(guò)程要有跡可循，否則就難以證明落實(shí)過(guò)程，更難以判定落實(shí)效果。因此，醫(yī)院應(yīng)要求所有管理工作要有痕跡，檢查督促要有標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)分析要有來(lái)源，自查問(wèn)題要有依據(jù)，匯總分析要有措施，總結(jié)報(bào)告要有成果，全面體現(xiàn)管理過(guò)程。
③抓病歷質(zhì)量。病歷記載著全部的醫(yī)療活動(dòng)，是觀察、了解、評(píng)判醫(yī)療質(zhì)量高低的窗口。醫(yī)院應(yīng)始終把提升病歷質(zhì)量作為評(píng)審工作的重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行病歷記載的時(shí)限要求，開(kāi)展運(yùn)行病歷、終末病歷質(zhì)控，把甲級(jí)病案率、三日歸檔率納入院級(jí)考核體系。對(duì)于問(wèn)題突出的個(gè)人和科室會(huì)實(shí)施＂焦點(diǎn)訪談＂，對(duì)突出問(wèn)題實(shí)行＂媒體＂曝光，以保持病歷質(zhì)量監(jiān)管的＂高壓＂態(tài)勢(shì)，促進(jìn)病歷書寫水平的整體提高。
④抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款中明確把手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、血透室、ＩＣＵ等納入關(guān)鍵環(huán)節(jié)，把危急值、處方質(zhì)量、抗菌藥物使用、患者安全等作為重點(diǎn)內(nèi)容，把臨床路徑和單病種質(zhì)量管理作為常規(guī)工作?；诖耍t(yī)院應(yīng)按照要求對(duì)上述關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)內(nèi)容和常規(guī)工作會(huì)進(jìn)行定期和不定期的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題便及時(shí)責(zé)令限期整改，并且會(huì)持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)流程。對(duì)于涉及多科室協(xié)作的事宜，職能部門會(huì)主動(dòng)靠前工作，優(yōu)化工作流程，盯住末端落實(shí)，突出細(xì)節(jié)管理，以＂小＂質(zhì)量的提升帶動(dòng)＂大＂質(zhì)量的躍進(jìn)。
⑤抓授權(quán)管理。各類人員的權(quán)限問(wèn)題是民營(yíng)醫(yī)院易忽視的一個(gè)方面。每項(xiàng)技術(shù)、操作，每名醫(yī)務(wù)人員都可能涉及到權(quán)限問(wèn)題，因此，醫(yī)院要按照相關(guān)規(guī)定，根據(jù)崗位條件設(shè)置資質(zhì)審查條件，制定了授權(quán)管理制度與流程，建立了手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)、麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)、腔鏡操作授權(quán)、介入診療醫(yī)師授權(quán)、重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師授權(quán)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)授權(quán)等?。保岸囗?xiàng)醫(yī)療授權(quán)工作。此外，醫(yī)院還應(yīng)對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全性、合理性及有效性等進(jìn)行廣泛討論和倫理論證并嚴(yán)格準(zhǔn)入，同時(shí)建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案和醫(yī)療人員技術(shù)檔案并進(jìn)行跟蹤管理。
⑥抓風(fēng)險(xiǎn)防范。對(duì)一些疑難病例、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、特殊患者等進(jìn)行管控，廣泛開(kāi)展全院范圍內(nèi)的病歷大討論，術(shù)前大討論和治療前期、治療期、治療后期的多學(xué)科協(xié)作；對(duì)住院超?。常啊√臁⒎怯?jì)劃二次手術(shù)、非計(jì)劃再次入院，有糾紛隱患的特殊患者予以高度關(guān)注；職能部門參與重點(diǎn)手術(shù)患者、疑難病例的全過(guò)程診療活動(dòng)，靠前做好保障工作，及時(shí)化解各種醫(yī)療隱患和糾紛。對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，組織專家討論分析并定性，嚴(yán)格按照規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任，對(duì)發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題要組織質(zhì)量追蹤，有效地減少了醫(yī)療糾紛和賠償額度。
總之，新標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院評(píng)審工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它檢驗(yàn)著醫(yī)院的整體醫(yī)療能力水平、管理水平，并納入到與同行的比較中，需要每家醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，找出自己的差距和＂弱點(diǎn)＂進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和有序推進(jìn)，方能在新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審中占據(jù)主動(dòng)，切實(shí)發(fā)揮以評(píng)促建、以評(píng)促管，評(píng)建結(jié)合的評(píng)審目的，全面提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的能力和水平。
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