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作者簡介：
任美華 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院助理研究員
霍宏蕾 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院研究員
在法治社會進程中，醫(yī)療領域與法律體系的交融日益緊密。醫(yī)療文書作為醫(yī)療活動的重要記錄載體，其價值早已超越單純的臨床范疇，門診病歷更是在眾多醫(yī)療糾紛案件中扮演著關鍵角色，成為醫(yī)療損害責任判定不可或缺的證據(jù)。然而，當前門診病歷規(guī)范化管理卻面臨諸多挑戰(zhàn)，亟需從法制化角度尋求突破。本文結合門診病歷管理的現(xiàn)狀，探尋其在法制化道路上的突圍路徑，旨在為提升門診病歷規(guī)范化管理水平、維護醫(yī)患雙方合法權益提供參考。
Ｐａｒｔ．１｜背景案例
診療經(jīng)過：患者因＂右側腹痛、便秘＂等癥狀前往某醫(yī)院消化科門診就診，診斷為腹痛，醫(yī)生口頭囑患者通過飲食調整來改善便秘狀況。隨后，患者自行到藥店購買了治療慢性胃炎的相關藥物。半個月后，患者再次因＂下腹脹痛２月、便秘、停經(jīng)４－５月＂來消化科門診就診。本次查體發(fā)現(xiàn)，患者下腹膨隆，形狀似倒梨型，同時出現(xiàn)雙下肢浮腫。醫(yī)生口頭建議患者前往婦產(chǎn)科就診，此后患者就診于產(chǎn)科門診，診斷孕２３周１天。
爭議焦點：患者認為消化科門診＂漏診早孕＂，而引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方申請當?shù)蒯t(yī)療糾紛人民調解委員會調解。
定責意見：醫(yī)調委調解意見為：依據(jù)醫(yī)方門診病歷，患者現(xiàn)病史、查體、輔助檢查等內(nèi)容均記錄不完整，上述行為與漏診患者早孕存在因果關系，醫(yī)方應承擔相應的賠償責任。
Ｐａｒｔ．２｜案例分析
門診病歷是患者診療過程的重要醫(yī)療記錄和法律文書。根據(jù)中國《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)，門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄，醫(yī)生必須規(guī)范書寫。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。本例患者主訴＂右側腹痛、便秘＂，接診醫(yī)生未詢問患者月經(jīng)情況，未考慮其早孕可能，現(xiàn)病史、查體記錄不全，僅以上述情況為依據(jù)診斷＂腹痛＂，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第１５條，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料，違反上述規(guī)定，可認定醫(yī)方對患者的診療、診斷依據(jù)不足。根據(jù)《民法典》第１２１８條，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。本例醫(yī)療機構未盡注意義務，未規(guī)范書寫門診病歷，導致漏診，存在過錯，應承擔賠償責任。
Ｐａｒｔ．３｜理論及建議
一、門診病歷書寫不規(guī)范的根源及風險
（一）門診病歷書寫不規(guī)范的根源
１．醫(yī)生每日接診患者數(shù)量遠超合理負荷，導致單次問診時間壓縮至３－５分鐘，接診醫(yī)生優(yōu)先處理診療而非考慮如何詳細記錄患者病歷。基層醫(yī)院超負荷運轉與三級醫(yī)院＂虹吸效應＂并存，醫(yī)生長期處于高負荷狀態(tài)，病歷質量成為＂犧牲品＂。
２．部分醫(yī)學院校對病歷書寫培訓流于形式，對主訴、現(xiàn)病史、鑒別診斷等關鍵內(nèi)容的邏輯性、完整性缺乏系統(tǒng)訓練。部分醫(yī)生認為病歷僅為＂流程性文書＂，醫(yī)生未充分意識到門診病歷在醫(yī)療糾紛中的法律效力，記錄模糊、涂改等問題時有發(fā)生，導致發(fā)生糾紛時醫(yī)院陷入被動。
３．當下門診電子病歷的預設模板，也是導致部門門診病歷書寫不規(guī)范的原因，使得病歷內(nèi)容同質化，醫(yī)生依賴＂復制粘貼＂和＂直接導入＂等功能，忽視個體化病情描述。例如，有些門診病歷系統(tǒng)設計不符合臨床思維流程，醫(yī)生需頻繁切換界面，加劇時間壓力。
４．部分患者因文化水平、地域差異等因素，無法準確、全面地描述其癥狀或病史，導致主訴、現(xiàn)病史病歷信息失真，或因為方言問題，醫(yī)生獲取到的并書寫的陳述信息與實際存在偏差。此外，患者或家屬出于個人隱私顧慮或主觀隱瞞病史（如性病史、精神疾病史等），也是影響病歷完整性的因素之一。
５．部分醫(yī)院的病歷質控停留于＂抽查簽名是否齊全＂＂格式是否合規(guī)＂等形式審查階段，對內(nèi)容邏輯性、診斷依據(jù)及治療方案的合理性等核心質量問題缺乏深度的實質性審查。
（二）門診病歷書寫不規(guī)范的風險
１． 對患者及家屬
病歷是記錄患者病情、診斷和治療方案的重要記錄，不規(guī)范書寫病歷，可能會導致患者的診斷或治療方案不當。接診醫(yī)生無法了解患者的準確病史，造成重復檢查或誤診，對于慢性病或復雜疾病患者，可能導致治療中斷或錯誤。實踐中，如果涉及其他矛盾糾紛的患者，如交通事故受傷就醫(yī)，或其他意外傷害受傷就醫(yī)，或者需要商業(yè)保險理賠等，病歷資料則是其關鍵證據(jù)，若病歷書寫不規(guī)范，患者可能難以證明自己的實際傷病情況，從而維權困難。
２． 對醫(yī)生及醫(yī)療機構
病歷是醫(yī)療質量管理的重要工具，病歷書寫不規(guī)范，可能導致醫(yī)院在醫(yī)療質量評估中不合格，影響評級和聲譽。根據(jù)《民法典》，醫(yī)師不規(guī)范書寫門診病歷，若給患者造成損害，醫(yī)療機構難以證明診療行為的規(guī)范性，可能承擔民事侵權責任。根據(jù)《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等相關規(guī)定，醫(yī)師未按規(guī)定填寫、保管病歷資料的，其可能面臨被警告、暫停執(zhí)業(yè)等行政處罰，如果構成犯罪，將依法被追究刑事責任，同時醫(yī)療機構亦面臨相關的行政處罰。
二、對策及建議
（一）門診病歷ＡＩ質控
門診病歷質量是門診醫(yī)療質量的集中體現(xiàn)，門診病歷質控工作必不可少。根據(jù)２０１８年國家門診專業(yè)質控中心工作報告，僅有５２．５６％的醫(yī)院開展門診病歷質控，低于住院病歷質控率（８５．８１％，２０１７年）。醫(yī)療機構可利用人工智能技術對門診病歷進行質量監(jiān)測和控制，即門診病歷ＡＩ質控。
主要質控以下幾點：⑴病歷信息完整性包括門診病歷的基本信息（患者個人信息）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、查體情況（兒科患者要補充記錄患兒體重）、輔助檢查、診斷、處置意見等信息是否完整。⑵及時性要求醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)提交病歷，并不得修改。⑶規(guī)范性包括病歷書寫用詞、病歷書寫時間、病歷頁碼、病歷標題、病歷順序、病歷簽名等是否符合規(guī)范要求。⑷一致性包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷等各節(jié)點記錄的信息是否一致，對患者病情、癥狀、體征等的描述是否準確、具體。⑸邏輯性包括對患者病情的分析是否合理、完整，是否能夠得出合理的診斷、處置建議等。
（二）強化對醫(yī)師病歷書寫培訓
通過案例教學，提升醫(yī)生病歷書寫能力。醫(yī)療機構應重視對醫(yī)師的培訓管理，加強對醫(yī)師病歷書寫規(guī)范和法律風險培訓，確保其了解并掌握相關病歷書寫規(guī)范和要求，從而提高其記錄技能和風險意識。培訓主要包括以下幾個方面：⑴嚴格遵循病歷書寫時限：診療結束后及時完成記錄。⑵使用標準化模板：避免復制粘貼錯誤，同時兼顧內(nèi)容個性化。⑶涉及患者主觀陳述部分，應和患者（家屬）溝通，并確認、核實書寫內(nèi)容與患者陳述一致。⑷保留修改痕跡：電子病歷系統(tǒng)應自動保留修改人、修改時間及修改內(nèi)容等記錄。（５）對涉及手術或特殊治療、操作的，應在門診病歷記錄對患者的知情告知內(nèi)容。
（三）優(yōu)化績效考核
為有效提升門診病歷質量，可將其納入醫(yī)生評級、獎金分配體系，以此構建正向激勵模式。具體而言，可設置＂病歷質量系數(shù)＂這一量化指標，該系數(shù)緊密關聯(lián)醫(yī)生的月度獎金。通過嚴謹?shù)牟v質量評估，從病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性以及時效性等多維度打分，精準確定每位醫(yī)生的病歷質量系數(shù)，讓獎金分配與病歷質量切實掛鉤，使認真書寫病歷的醫(yī)生在經(jīng)濟上得到直觀回饋。同時，定期樹立＂病歷書寫標兵＂等先進典型，挖掘在病歷書寫工作中表現(xiàn)卓越的醫(yī)生代表，通過院內(nèi)宣傳欄、醫(yī)院官方公眾號推送以及內(nèi)部表彰等多種渠道，對優(yōu)秀醫(yī)生的先進做法和事跡進行宣傳，推動整個醫(yī)療團隊在門診病歷規(guī)范化管理水平上不斷得到提升。
結語
門診病歷質量問題，實質上是當前醫(yī)療體系＂重效率、輕質量＂傾向的一個縮影，亟待借助制度設計、技術賦能和觀念革新，實現(xiàn)全方位、系統(tǒng)性的改進。醫(yī)療機構應主動作為，積極推進門診病歷質控工作，加強病歷書寫規(guī)范和法律風險的培訓力度，醫(yī)師需嚴格按照法律法規(guī)要求，切實保障門診病歷的真實性、完整性和及時性，以降低法律風險，維護患者合法權益。唯有各方協(xié)同發(fā)力，才能真正讓門診病歷規(guī)范化管理步入法制化正軌，為醫(yī)療行業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展筑牢根基。
作者簡介：任美華 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院助理研究員
霍宏蕾 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院研究員
中國研究型醫(yī)院學會醫(yī)藥法律專業(yè)委員會忠言法語微信公眾號２０２５年第６２期
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