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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委：
為貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量安全核心制度要點》等文件要求，進一步加強醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療質量安全，我委制定了《醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（２０２５年版）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構在醫(yī)療質量安全管理工作中使用。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳
２０２５年５月２９日
（信息公開形式：主動公開）
全文解讀
一、制定醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標的目的
醫(yī)療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫(yī)療服務的切身感受。持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生健康事業(yè)改革和發(fā)展的重要內容和基礎。２０１６年，我委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質量管理辦法》，通過頂層制度設計，進一步建立健全醫(yī)療質量管理制度機制，明確了醫(yī)療質量管理各項要求，提高了醫(yī)療質量管理工作的制度化水平。２０１８年，我委印發(fā)《醫(yī)療質量安全核心制度要點》，明確了各項核心制度的定義、內涵，并對每項核心制度實施的基本原則和關鍵環(huán)節(jié)提出了要求，為各級各類醫(yī)療機構制訂和執(zhí)行本機構核心制度提供了基本遵循。
為進一步提高醫(yī)療質量安全管理的精細化水平和醫(yī)療質量安全核心制度的可操作性，我委針對醫(yī)療質量安全核心制度落實過程中的重點、難點問題和關鍵環(huán)節(jié)，制定了《醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（２０２５年版）》（以下簡稱《監(jiān)測指標》）?！侗O(jiān)測指標》旨在為各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構加強醫(yī)療質量安全管理提供有力抓手和有效管理工具，指導各地衛(wèi)生健康行政部門和各醫(yī)療機構做好量化監(jiān)測，促進有關核心制度切實落實到位；同時，幫助有關地方和醫(yī)療機構及時掌握本轄區(qū)、本機構醫(yī)療質量安全核心制度落實情況，推進醫(yī)療質量安全的持續(xù)改進工作。
二、《監(jiān)測指標》的主要內容
《監(jiān)測指標》主要內容涵蓋首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度和臨床用血審核制度等醫(yī)療質量安全核心制度，重點聚焦有關核心制度實施的基本原則和關鍵環(huán)節(jié)，在充分考慮科學性、可操作性的基礎上提出量化監(jiān)測指標?！侗O(jiān)測指標》主要包括在落實有關核心制度過程中涉及的醫(yī)療機構管理情況、診療行為規(guī)范情況和診療質量安全情況等３個方面。
三、如何應用《監(jiān)測指標》
各醫(yī)療機構要落實本機構醫(yī)療質量安全管理的主體責任，將《監(jiān)測指標》作為提升醫(yī)療質量安全管理水平的重要管理工具，結合本機構實際，建立健全《監(jiān)測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。同時加強宣貫培訓，做好監(jiān)測情況的收集、分析、反饋，提出改進措施并抓好落實。
各級衛(wèi)生健康行政部門要將《監(jiān)測指標》作為重要抓手融入醫(yī)療質量安全管理工作，推動建立健全監(jiān)測體系，加強培訓指導，有序推進醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測工作。推動監(jiān)測指標監(jiān)測工作與全面提升醫(yī)療質量行動等專項行動相結合，與日常監(jiān)管相結合。通過對轄區(qū)內醫(yī)療機構《監(jiān)測指標》監(jiān)測結果及變化情況的對比分析，堅持目標導向、問題導向，指導有關醫(yī)療機構強化醫(yī)療質量安全管理，補齊短板弱項，持續(xù)提升醫(yī)療質量安全水平。
精準監(jiān)測，指標管理新高度
要真正把《醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標》落到實處，醫(yī)院除了在制度流程、日常管理上下功夫，更需要建立起日常的指標監(jiān)測與反饋機制，對核心制度的執(zhí)行效果做到＂心中有數(shù)、行動有據(jù)＂。只有做到這一點，才能真正讓每一項制度不只是＂紙面存在＂，而是轉化為持續(xù)優(yōu)化、推動質量改進的＂行動引擎＂。
這意味著：
不只是要＂做＂，更要＂看得見＂；
不只是＂整改＂，還要＂提前發(fā)現(xiàn)＂；
不只是靠經驗，更要靠數(shù)據(jù)支撐。
而一款好的指標管理工具，必須具備以下能力：
１、能夠幫助醫(yī)院擺脫＂找問題、追整改＂的煩惱，通過智能分析，提前預警、自動定位風險環(huán)節(jié)；
２、能夠將問題精準定位到具體科室和環(huán)節(jié)，解決＂找不準、改不好＂的老大難；
３、能夠規(guī)范統(tǒng)計口徑，實現(xiàn)指標采集標準化、流程化，避免數(shù)據(jù)混亂，提高一致性；
４、能夠支持多口徑、多維度的靈活分析，滿足醫(yī)務、護理、運營等不同場景的業(yè)務需求；
５、能夠建立智能化整改閉環(huán)機制，推動從問題識別到改進完成的全過程閉環(huán)管理；
６、能夠實現(xiàn)指標數(shù)據(jù)的雙重分析，從管理層面和臨床實踐層面雙向推動改進；
７、能夠一鍵生成各類分析報告，支撐日常管理與外部評審的雙重需求，減輕人工負擔；
８、能夠減少重復性統(tǒng)計工作，提升統(tǒng)計效率和數(shù)據(jù)準確率，讓管理更聚焦。
附件：《醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（２０２５年版）》
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