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【重磅關(guān)注】國家醫(yī)保局公開《醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則和知識點》醫(yī)院嵌入ＨＩＳ不糊涂
秦永方 譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽方智數(shù)首席顧問
近日，國家醫(yī)保局關(guān)于公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管＂兩庫＂規(guī)則和知識點的公告，讓醫(yī)院明白監(jiān)管關(guān)口前移的重要性，清楚醫(yī)保局＂７９個探頭＂嵌入醫(yī)院ＨＩＳ？促使醫(yī)院醫(yī)管基金使用更規(guī)范更合規(guī)，減少違規(guī)＂闖紅燈＂的扣款罰款風(fēng)險。
一、醫(yī)保基金監(jiān)管政策持續(xù)賦能
２０２５年４月２５日，國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》（醫(yī)保辦函〔２０２５〕４０號）明確提出，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生，推動定點醫(yī)療機構(gòu)在事中審核、飛行檢查事中事后監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)問題明顯減少，使＂兩庫＂公開智能監(jiān)管成為定點醫(yī)療機構(gòu)主動合規(guī)的有效途徑。
２０２３年５月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔２０２３〕１７號）明確強調(diào)，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準化、智能化水平。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)和應(yīng)用，加強動態(tài)維護升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。實施國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測項目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對性地加大宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準打擊力度。
２０２３年９月，國家醫(yī)療保障局《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔２０２３〕２５號）提出２０２５年底目標，建立規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，形成日常審核、大數(shù)據(jù)分析、全場景監(jiān)控結(jié)合的常態(tài)化監(jiān)管體系，＂兩庫＂建設(shè)更加成熟。
２０２２年４月，國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知明確提出，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)用＂兩庫＂加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
２０２０年７月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔２０２０〕２０號）明確提出，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
２０２０年３月，中共中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（２０２０－０３－０５）明確指出，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。
二、醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則和知識點有啥重大內(nèi)容？
國家醫(yī)保局關(guān)于公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管＂兩庫＂規(guī)則和知識點的公告，都有啥重大內(nèi)容？
一是，公開發(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識點有何重要意義？
進一步推進監(jiān)管改革試點，重點任務(wù)是堅持事前、事中、事后相結(jié)合，加快推進醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，尤其是要把事前提醒模塊建設(shè)應(yīng)用好，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)行為，員熟悉掌握醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椤?/p>
二是，允許所有定點醫(yī)藥機構(gòu)免費接入、調(diào)用
依托醫(yī)保信息平臺建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點醫(yī)藥機構(gòu)免費接入、調(diào)用。定點醫(yī)藥機構(gòu)可以將智能監(jiān)管＂兩庫＂置于本機構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在＂萌芽＂階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。
三是，經(jīng)批準可以嵌入醫(yī)院ＨＩＳ系統(tǒng)
對于業(yè)務(wù)規(guī)模大、復(fù)雜程度高、信息技術(shù)實力強的大型醫(yī)療機構(gòu)，我們通過智能監(jiān)管的規(guī)則庫、知識庫（以下簡稱＂兩庫＂）的開放和共享，允許其直接將＂兩庫＂本地化部署、嵌入到ＨＩＳ系統(tǒng)中，進一步提高事前提醒的效率和準確性。
四是，＂兩庫＂第一批公開５類規(guī)則
＂藥品區(qū)分性別使用＂＂醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用＂＂藥品兒童專用＂＂藥品限兒童使用＂＂醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用＂等５類規(guī)則對應(yīng)知識點明細（共計１１２９０條），現(xiàn)面向社會公開。
三、＂兩庫＂建設(shè)＂７９＂探頭長什么樣？
以下是作者２０２３年６月發(fā)表在《中國醫(yī)療保險》公眾號的文章。
２０２２年３月，國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔２０２２〕１２號，以下簡稱《兩庫》）發(fā)布，２０２３年５月１５日，國家醫(yī)療保障局《關(guān)于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（１．０版）的公告》（以下簡稱＂１．０版國家兩庫框架體系＂）公布后，迅速引發(fā)社會廣泛關(guān)注，＂７９個探頭＂織密扎牢醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，部下＂天羅地網(wǎng)＂，提升監(jiān)管效能，促進基金安全有效使用，守護好人民群眾的＂救命錢＂。醫(yī)院及醫(yī)生需要了解＂７９個探頭＂安裝在什么地方，主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范和減少＂撞紅燈＂的風(fēng)險。
＂１．０版國家兩庫框架體系＂ 對應(yīng)規(guī)則一級分類共三大類，包括政策類、醫(yī)療類、管理類；按照三大類功能分為三級，包括一級功能模塊、二級功能模塊、三級功能模塊。整體共＂７９個探頭＂，政策類３０個＂探頭＂，醫(yī)療類２１個＂探頭＂，管理類２８個＂探頭＂，織密扎牢醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管的制度籠子，發(fā)揮大數(shù)據(jù)技術(shù)作用智能發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；穑⑦`規(guī)違法＂現(xiàn)象，守護好人民群眾的＂救命錢＂。
１、政策類３０個＂探頭＂如何監(jiān)控藥品、收費及耗材？
政策類規(guī)則是依據(jù)醫(yī)療保障政策及管理要求制定，通過該類規(guī)則可判斷監(jiān)管對象發(fā)生的不符合相關(guān)要求的行為，政策及管理要求包括但不限于醫(yī)保目錄、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議。政策類二級分類分為藥品政策限定類、醫(yī)療服務(wù)項目政策限定類、醫(yī)用耗材政策限定類３大類，共安裝了３０個＂探頭＂。
藥品政策限定類，依據(jù)醫(yī)療保障政策及管理要求制定的針對醫(yī)保藥品進行限定的規(guī)則。涵蓋，藥品限工傷保險、限工傷保險的藥品進行監(jiān)管、限生育保險的藥品進行監(jiān)管、藥品限生育保險、中藥飲片單復(fù)方均不予支付、中藥飲片單方使用不予支付、藥品限二線使用、藥品限新生兒使用、藥品限兒童使用、藥品限最大支付天數(shù)／開藥量、藥品超限定病種目錄范圍使用，藥品限醫(yī)療機構(gòu)級別等，制定了１２項監(jiān)管規(guī)則，依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫》，按照詳細的文件規(guī)定，對不得納入基金支付范圍及限定的藥品進行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂１２個探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院合理用藥情況。
醫(yī)療服務(wù)項目政策限定類，依據(jù)醫(yī)療保障政策及管理要求制定的針對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目進行限定的規(guī)則。涵蓋，醫(yī)療服務(wù)項目超限定單價收費、手術(shù)項目未按規(guī)定折價收費、醫(yī)療服務(wù)項目限工傷保險、醫(yī)療服務(wù)項目限生育保險、醫(yī)療服務(wù)項目限新生兒使用、醫(yī)療服務(wù)項目限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項目限適應(yīng)癥、醫(yī)療服務(wù)項目限科室使用、醫(yī)療服務(wù)項目限就醫(yī)方式、醫(yī)療服務(wù)項目限支付療程、醫(yī)療服務(wù)項目限醫(yī)療機構(gòu)級別、醫(yī)療服務(wù)項目重復(fù)收費、醫(yī)療服務(wù)項目分解收費、醫(yī)療服務(wù)項目限定頻次、醫(yī)療服務(wù)項目超限定報銷總額等，制定了１５項監(jiān)管規(guī)則，按照最新版醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼中限定的醫(yī)療服務(wù)項目相關(guān)事項進行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂１５個探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目收費合理性。
醫(yī)用耗材政策限定類，依據(jù)醫(yī)療保障政策及管理要求制定的針對醫(yī)保醫(yī)用耗材進行限定的規(guī)則。涵蓋，耗材限新生兒使用、耗材限兒童使用、耗材超限定報銷總額等，制定了３項監(jiān)管規(guī)則，按照《醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫》，對新生兒、兒童及限定報銷的耗材進行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂３個探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)用耗材使用是否合理。
２、管理類?。玻競€＂探頭＂管什么？
管理類規(guī)則是依據(jù)各級醫(yī)保部門在日常管理工作中的經(jīng)驗及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理要求制定，通過大數(shù)據(jù)分析等手段判斷背離常規(guī)就醫(yī)或診療行為。管理類二級分類，包括信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類、藥品監(jiān)管類－管理要求、醫(yī)用耗材監(jiān)管類－管理要求、行為主體監(jiān)管類、統(tǒng)計指標監(jiān)測類共５類，安裝了２８個＂探頭＂。
信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類，依據(jù)醫(yī)療數(shù)據(jù)填報規(guī)范要求制定針對醫(yī)療信息數(shù)據(jù)完整性、準確性、規(guī)范性進 行審核和監(jiān)控的規(guī)則。涵蓋，醫(yī)保結(jié)算清單信息異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術(shù)操作編碼不符、就診數(shù)據(jù)非實時上傳監(jiān)管、計費日期與住院時間不符等，制定了８項監(jiān)管規(guī)則，依據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單中相關(guān)信息進行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂８個探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)填報規(guī)范性。
藥品監(jiān)管類－管理要求，依據(jù)藥品、藥事等管理要求制定的針對醫(yī)保藥品進行審核和監(jiān)控的規(guī)則。涵蓋，藥品進銷存異常、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用監(jiān)管、抗菌藥物分級使用管理、藥品種類超標等，制定了４項規(guī)則，依據(jù)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育?！‰U藥品目錄和醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫，進行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂４個探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院藥品、藥事管理的合理性。
醫(yī)用耗材監(jiān)管類－管理要求，依據(jù)耗材管理要求制定的針對醫(yī)保醫(yī)用耗材進行審核和監(jiān)控的規(guī)則。安裝１個＂探頭＂，醫(yī)用耗材進銷存異常，對《醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫》 中耗材的進銷存數(shù)據(jù)進行監(jiān)管。
行為主體監(jiān)管類，依據(jù)醫(yī)保日常管理要求制定的針對不同行為主體異常行為進行審核和監(jiān)控的規(guī)則。安裝了７個＂探頭＂，涵蓋，分解住院、頻繁門診、頻繁購藥、頻繁住院、無指征住院?。ǖ蜆藴嗜朐骸。?、診斷與患者性別不符、診斷與患者年齡不符等，制定了＂７項規(guī)則＂進行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂７個探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院的門診、住院及診斷與患者性別及年齡不符的情況。
統(tǒng)計指標監(jiān)測類，依據(jù)衛(wèi)健、醫(yī)保部門日常管理評價要求制定的針對各類統(tǒng)計指標進行監(jiān)測與分析的規(guī)則。涵蓋，藥費占比統(tǒng)計、檢驗檢查占比統(tǒng)計、耗材占比統(tǒng)計、治療占比統(tǒng)計、ＣＴ檢查占比統(tǒng)計、核磁檢查占比統(tǒng)計、院內(nèi)感染發(fā)生率統(tǒng)計、非計劃再入院率統(tǒng)計等，制定了＂８項規(guī)則＂進行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂８個探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備應(yīng)用及住院率情況進行監(jiān)管。
３、醫(yī)療類２１個＂探頭＂監(jiān)控什么？
醫(yī)療類規(guī)則是依據(jù)疾病診療規(guī)范、藥品合理使用以及相互關(guān)聯(lián)作用的標準制定，通過篩選、挖掘和分析診療和用藥相關(guān)的數(shù) 據(jù)，對醫(yī)療服務(wù)行為的合理性進行判斷。醫(yī)療類二級分類，包括藥品合理使用類、醫(yī)療服務(wù)項目合理使用類、醫(yī)用耗材合理使用類共３類，安裝了２１個＂探頭＂。
藥品合理使用類，依據(jù)疾病診療規(guī)范等，對醫(yī)保藥品臨床使用合理性進行判定的規(guī)則。安裝了１１個＂探頭＂，涵蓋，藥品兒童專用、藥品兒童禁用、藥品區(qū)分性別使用、超說明書用量開藥、重復(fù)開藥、超說明書適應(yīng)癥用藥、藥品禁忌癥、老年人用藥安全、妊娠期及哺乳期用藥安全、藥品相互作用、中藥飲片配伍禁忌等，制定了＂１１項規(guī)則＂，依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育?！‰U藥品目錄》及《醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫》，制定相應(yīng)規(guī)則，猶如在醫(yī)院安裝了＂１１個探頭＂，監(jiān)控藥品合理使用。
醫(yī)療服務(wù)項目合理使用類，依據(jù)疾病診療規(guī)范等，對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目臨床使用合理性進行判定的規(guī)則。涵蓋，無指征檢驗檢查、無指征治療、醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用、醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項目禁忌癥、醫(yī)療服務(wù)項目超適應(yīng)癥使用等，制定了＂６項規(guī)則＂，猶如在醫(yī)院安裝了＂６個探頭＂，監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)項目合理使用。
醫(yī)用耗材合理使用類，依據(jù)疾病診療規(guī)范等，對醫(yī)保醫(yī)用耗材臨床使用合理性進行判定的規(guī)則。安裝了３個＂探頭＂，涵蓋，醫(yī)用耗材與醫(yī)療服務(wù)項目不符、醫(yī)用耗材與科室不符、醫(yī)用耗材數(shù)量超標等，制定了＂３項規(guī)則＂， 監(jiān)控醫(yī)用耗材合理使用。
總之，隨著＂兩庫＂建設(shè)的持續(xù)推進，通過醫(yī)保部門支付優(yōu)勢地位，是實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的最佳捷徑，是大勢所趨。雖然醫(yī)保對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況了解更清爽，但是，誰先把智能監(jiān)管＂探頭＂嵌入ＨＩＳ系統(tǒng)誰先收益，大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管建設(shè)必然＂快馬加鞭＂，需要更多的醫(yī)院參與其中共同制定＂規(guī)則＂，達成共識才能讓規(guī)則更符合醫(yī)療自然屬性，既減少了＂撞紅燈＂違規(guī)扣款罰款的經(jīng)濟風(fēng)險，同時降低了醫(yī)保飛檢中＂票子、面子、帽子＂綜合合規(guī)風(fēng)險，共同守護好人民群眾的＂救命錢＂，讓醫(yī)保基金發(fā)揮更大的效能，促進健康中國行。
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