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ＣＣＨＩ在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算中應(yīng)用研究
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽(yù)方智數(shù)首席顧問(wèn)
提示：醫(yī)院成本核算中，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是焦點(diǎn)和難點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本又是項(xiàng)目疊加法核算病種／ＤＲＧ／ＤＩＰ成本的基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確與否，直接影響到病種成本／ＤＲＧ／ＤＩＰ成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。結(jié)合譽(yù)方醫(yī)管ＣＣＨＩ在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算應(yīng)用探索，簡(jiǎn)要介紹一下與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的差異。
摘要：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是醫(yī)院成本核算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其準(zhǔn)確性直接影響病種成本、ＤＲＧ（疾病診斷相關(guān)分組）及ＤＩＰ（基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)）成本核算結(jié)果。介紹一下筆者及其譽(yù)方醫(yī)管團(tuán)隊(duì)探索的ＣＣＨＩ在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算領(lǐng)域創(chuàng)新的特定體系、方法或工具。旨在分析這些差異，以展現(xiàn)ＣＣＨＩ在提升成本核算準(zhǔn)確性、效率等方面的優(yōu)勢(shì)。
關(guān)鍵詞：ＣＣＨＩ；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算；病種成本核算；ＤＲＧ／ＤＩＰ成本核算；
在醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展、醫(yī)保支付方式改革的背景下，準(zhǔn)確核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本成為醫(yī)院管理的重要任務(wù)。傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法在長(zhǎng)期實(shí)踐中暴露出諸多局限性，而譽(yù)方醫(yī)管ＣＣＨＩ的應(yīng)用為解決這些問(wèn)題提供了新的思路和途徑。
一、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的背景與挑戰(zhàn)
政策層面，國(guó)家衛(wèi)健委明確要求＂到２０２５年底，三級(jí)醫(yī)院全部開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、ＤＲＧ成本核算＂，這一目標(biāo)對(duì)醫(yī)院成本核算提出了標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化的雙重要求。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的精確性直接影響著病種成本核算的準(zhǔn)確性，進(jìn)而關(guān)系到醫(yī)院在醫(yī)保支付改革環(huán)境下的運(yùn)營(yíng)可持續(xù)性。而現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院成本核算仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
１、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本偏差的挑戰(zhàn)
一項(xiàng)針對(duì)三級(jí)醫(yī)院的調(diào)研顯示，僅３８％的醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目成本與病種成本的銜接，且核算結(jié)果與臨床實(shí)際資源消耗偏差普遍超過(guò)２０％９。這種偏差源于傳統(tǒng)方法將項(xiàng)目視為＂黑箱＂，僅通過(guò)簡(jiǎn)單比例系數(shù)分配成本，忽視了不同項(xiàng)目在人力資源投入、設(shè)備使用強(qiáng)度及技術(shù)復(fù)雜度上的本質(zhì)差異。
２、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算滯后性挑戰(zhàn)
目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，一般基于標(biāo)準(zhǔn)成本法核算，通過(guò)實(shí)現(xiàn)設(shè)定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倕?shù)核算，事后在進(jìn)行分?jǐn)倢?shí)際成本。不能及時(shí)反映實(shí)際成本狀況。
３、人力成本投入的挑戰(zhàn)
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，需要更多的臨床醫(yī)務(wù)人員參與，由于科室利益驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致投入了較大的人力物力精力和財(cái)力，協(xié)調(diào)成本驚人，結(jié)果是投入成本大于效益。
４、間接成本分?jǐn)偟奶魬?zhàn)
間接成本分?jǐn)傄蕾噯我粎?shù)（如收入占比或服務(wù)量），難以真實(shí)反映資源消耗的復(fù)雜性；導(dǎo)致成本分配不均，影響核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。
５、價(jià)值體現(xiàn)方面的挑戰(zhàn)
在價(jià)值體現(xiàn)上，現(xiàn)有體系無(wú)法量化技術(shù)難度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等核心價(jià)值要素；導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果難以全面反映醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)價(jià)值，影響醫(yī)院資源配置和績(jī)效考核的公正性。
６、信息化建設(shè)的挑戰(zhàn)
在數(shù)據(jù)整合方面，醫(yī)院信息系統(tǒng)碎片化導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)與臨床路徑脫節(jié)。數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，難以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的成本監(jiān)控和管理，進(jìn)一步加劇了成本核算的難度。信息化建設(shè)滯后，無(wú)法支撐精細(xì)化成本核算需求，制約了醫(yī)院在醫(yī)保支付改革中的適應(yīng)能力。
二、傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法及局限性
１、作業(yè)成本法（ＡＢＣ法）
作業(yè)成本法將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程分解為一系列作業(yè)，通過(guò)確定作業(yè)動(dòng)因，將資源消耗分配到各個(gè)作業(yè)，再根據(jù)項(xiàng)目動(dòng)因?qū)⒆鳂I(yè)成本分配到具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
數(shù)據(jù)收集難度大：需要詳細(xì)記錄各項(xiàng)作業(yè)的資源消耗和作業(yè)動(dòng)因數(shù)據(jù)，工作量大且易出錯(cuò)，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求較高。
作業(yè)動(dòng)因和項(xiàng)目動(dòng)因的確定存在一定主觀性，不同人員可能有不同判斷，影響成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。
實(shí)施作業(yè)成本法需要投入大量人力、物力和時(shí)間，增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。
２、項(xiàng)目疊加法
項(xiàng)目疊加法是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中使用的各種耗材、藥品、設(shè)備折舊等直接成本，以及人力成本等間接成本，進(jìn)行簡(jiǎn)單疊加計(jì)算項(xiàng)目成本。
間接成本的分配往往采用平均分配或簡(jiǎn)單比例分配，不能準(zhǔn)確反映各項(xiàng)目對(duì)間接資源的實(shí)際消耗情況，導(dǎo)致成本失真。
沒(méi)有考慮不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在操作流程、時(shí)間消耗等方面的差異，對(duì)復(fù)雜項(xiàng)目和簡(jiǎn)單項(xiàng)目的成本核算結(jié)果區(qū)分度不大。
許多醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)致項(xiàng)目疊加法缺乏數(shù)據(jù)支持，核算結(jié)果難以精確反映實(shí)際成本，影響醫(yī)院決策的科學(xué)性。
三、ＣＣＨＩ在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算中的應(yīng)用
１、理論突破：整合ＲＢＲＶＳ與當(dāng)量法
ＣＣＨＩ成本核算體系由譽(yù)方醫(yī)管秦永方團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)，其核心創(chuàng)新在于有機(jī)整合了資源消耗價(jià)值理論（ＲＢＲＶＳ）與成本當(dāng)量法，構(gòu)建了多維度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值評(píng)估框架。該方法突破傳統(tǒng)成本核算的財(cái)務(wù)局限，將醫(yī)療服務(wù)的成本動(dòng)因解構(gòu)為服務(wù)時(shí)間、技術(shù)含量（如操作復(fù)雜度）、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)（如并發(fā)癥概率）和時(shí)間消耗（如實(shí)際操作時(shí)長(zhǎng)）、耗材消耗分檔五個(gè)維度。每個(gè)維度通過(guò)量化指標(biāo)進(jìn)行校準(zhǔn)：參照技術(shù)含量依據(jù)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范（２０２３年版）》中定義。
在實(shí)施過(guò)程中，ＣＣＨＩ創(chuàng)新性地引入 ＂點(diǎn)值＂標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)（Ｐｏｉｎｔ－ｂａｓｅｄ?。樱簦幔睿洌幔颍洌椋幔簦椋铮睢。樱螅簦澹恚?，將各類資源消耗轉(zhuǎn)化為可比單位。這些點(diǎn)值通過(guò)德爾菲專家咨詢法和歷史數(shù)據(jù)回歸分析雙重驗(yàn)證，確保醫(yī)療行為與成本動(dòng)因的因果關(guān)聯(lián)符合臨床實(shí)際。
２、多維成本動(dòng)因體系
ＣＣＨＩ方法的核心優(yōu)勢(shì)在于構(gòu)建了動(dòng)態(tài)調(diào)整的分項(xiàng)點(diǎn)數(shù)體系，精準(zhǔn)量化傳統(tǒng)方法難以捕捉的隱性成本：
人力資源成本：突破傳統(tǒng)按職稱簡(jiǎn)單分級(jí)模式，建立＂四維評(píng)估模型＂。該模型同步考量操作時(shí)長(zhǎng)（實(shí)際計(jì)時(shí)）、技術(shù)等級(jí)（１－９級(jí)手術(shù)分級(jí)）、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（醫(yī)療糾紛發(fā)生率）和責(zé)任權(quán)重（主刀／助手角色），并通過(guò)正態(tài)分布模型消除異常值干擾。以冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)為例，主刀醫(yī)師的點(diǎn)值計(jì)算包含基礎(chǔ)點(diǎn)值（依據(jù)手術(shù)分級(jí)）、風(fēng)險(xiǎn)附加點(diǎn)值和時(shí)長(zhǎng)點(diǎn)值等。
設(shè)備與耗材成本：針對(duì)不同類型設(shè)備創(chuàng)新采用差異折舊模型：高價(jià)值設(shè)備采用＂單位工時(shí)法＂，將設(shè)備原值、維護(hù)成本、電力消耗與標(biāo)準(zhǔn)檢查例次綁定；中低價(jià)值設(shè)備則采用＂加速折舊法＂，反映技術(shù)迭代風(fēng)險(xiǎn)１。對(duì)特殊耗材實(shí)施＂二級(jí)庫(kù)房跟蹤機(jī)制＂，通過(guò)掃碼系統(tǒng)實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián)具體項(xiàng)目，避免傳統(tǒng)按收入比例分?jǐn)偟恼`差。
間接成本分配：應(yīng)用作業(yè)成本動(dòng)因庫(kù)（Ａｃｔｉｖｉｔｙ－Ｂａｓｅｄ?。茫铮螅簦椋睿纭。校铮铮欤┲貥?gòu)分?jǐn)偮窂?，采取多參?shù)分配法。
３、技術(shù)實(shí)現(xiàn)路徑
譽(yù)方醫(yī)管ＣＣＨＩ構(gòu)建了一體化的數(shù)據(jù)平臺(tái)，能夠自動(dòng)從醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)，包括ＨＩＳ（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、ＬＩＳ（實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)）、ＰＡＣＳ（影像歸檔和通信系統(tǒng)）等，確保數(shù)據(jù)的完整性和一致性。
智能數(shù)據(jù)中臺(tái)：通過(guò)ＥＳＢ企業(yè)服務(wù)總線整合ＨＩＳ、ＨＲＰ、設(shè)備管理、物資管理等１２類異構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)源。關(guān)鍵創(chuàng)新在于建立＂醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目主數(shù)據(jù)引擎＂，自動(dòng)清洗項(xiàng)目名稱沖突，實(shí)現(xiàn)跨系統(tǒng)項(xiàng)目唯一標(biāo)識(shí)６?！?dòng)態(tài)點(diǎn)值計(jì)算引擎：基于Ｓｐｒｉｎｇ?。茫欤铮酰湮⒎?wù)架構(gòu)開發(fā)點(diǎn)值計(jì)算算法包，包含三大核心模塊：① 技術(shù)難度評(píng)估模塊??；② 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)映射模塊；③ 實(shí)時(shí)工時(shí)采集模塊 。
成本傳導(dǎo)模擬器：支持項(xiàng)目成本向病種成本傳導(dǎo)的蒙特卡洛模擬，可量化核算誤差對(duì)ＤＲＧＤＩＰ支付的影響。
實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)更新：實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新，使成本核算能夠及時(shí)反映醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，避免了傳統(tǒng)方法數(shù)據(jù)采集滯后的問(wèn)題。
四、ＣＣＨＩ與傳統(tǒng)方法的差異
１、核算維度的本質(zhì)差異
傳統(tǒng)核算方法與ＣＣＨＩ體系在核算維度上存在結(jié)構(gòu)性差異，主要體現(xiàn)在核算對(duì)象、成本動(dòng)因和人力價(jià)值三個(gè)方面：
核算對(duì)象：傳統(tǒng)方法聚焦科室整體成本，將項(xiàng)目視為不可分割的＂黑箱＂，如檢驗(yàn)科將所有檢測(cè)項(xiàng)目歸為統(tǒng)一成本池。而ＣＣＨＩ要求穿透至操作層級(jí)，建立＂臨床路徑－項(xiàng)目－資源消耗＂的映射關(guān)系。
成本動(dòng)因：傳統(tǒng)比例系數(shù)法依賴單一參數(shù)（如收入或服務(wù)量）分?jǐn)傞g接成本，導(dǎo)致高值耗材項(xiàng)目成本虛高。ＣＣＨＩ則構(gòu)建多維度動(dòng)因庫(kù)，更精準(zhǔn)反映資源消耗本質(zhì)６。
人力價(jià)值：傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)單按職稱分類成本，無(wú)法區(qū)分技術(shù)含量。ＣＣＨＩ引入?。⑺木S人力模型＂ ，成本拆解為：基礎(chǔ)人力成本（技術(shù)等級(jí)７級(jí)×１．５系數(shù)）＋ 風(fēng)險(xiǎn)附加成本（膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)率２％×風(fēng)險(xiǎn)因子）＋ 超時(shí)成本（超標(biāo)準(zhǔn)時(shí)長(zhǎng)０．５小時(shí)×１．２倍率）。
２、操作流程的重構(gòu)
ＣＣＨＩ的實(shí)施流程顛覆了傳統(tǒng)核算的線性模式，形成動(dòng)態(tài)優(yōu)化閉環(huán)：
成本歸集路徑：傳統(tǒng)科室成本核算采用階梯分?jǐn)偡ǎㄈ缧姓笄凇t(yī)技→臨床科室），存在循環(huán)分?jǐn)側(cè)毕荨＃茫茫龋蓜t應(yīng)用?。㈦p向交互式分?jǐn)偅ⅰ。号R床科室消耗醫(yī)技服務(wù)時(shí)，同步反饋服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（如報(bào)告時(shí)效性），反向調(diào)整成本分配權(quán)重。
項(xiàng)目成本計(jì)算：傳統(tǒng)作業(yè)成本法（ＡＢＣ）需臨床人員手工填寫作業(yè)動(dòng)因表，實(shí)施成本高昂。ＣＣＨＩ下譽(yù)方醫(yī)管開發(fā)?。⒅悄茏鳂I(yè)匹配引擎＂?。鹤詣?dòng)解析病歷文書中的ＩＣＤ－１０和ＣＰＴ代碼，關(guān)聯(lián)預(yù)設(shè)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)因。
動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)機(jī)制：傳統(tǒng)方法系數(shù)更新周期常超過(guò)２年，ＣＣＨＩ則建立?。Ⅻc(diǎn)值實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)＂ 。
當(dāng)月核算反饋：傳統(tǒng)的方法核算結(jié)果需要一年或半年才能事后提供，而且是預(yù)成本；而ＣＣＨＩ則是當(dāng)月及時(shí)提成核算結(jié)果，而且是實(shí)際成本，為病種／ＤＲＧＤＩＰ支付提供精準(zhǔn)依據(jù)，助力醫(yī)院精細(xì)化管理，提升資源配置效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
３、價(jià)值體現(xiàn)的革命性突破
ＣＣＨＩ體系在醫(yī)療價(jià)值量化上取得重大突破，解決了傳統(tǒng)核算中＂腦體倒掛＂的痼疾：
技術(shù)價(jià)值顯性化：通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)將抽象醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)化為可量化成本要素。
成本傳導(dǎo)精準(zhǔn)性：在病種成本核算場(chǎng)景，ＣＣＨＩ采用?。㈨?xiàng)目疊加法＂ 替代傳統(tǒng)＂歷史成本平均法＂?？?jī)效激勵(lì)導(dǎo)向：傳統(tǒng)成本核算導(dǎo)致績(jī)效分配＂重設(shè)備輕人力＂，ＣＣＨＩ則將成本節(jié)約與質(zhì)量提升綁定，設(shè)立＂醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值當(dāng)量積分＂（Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ Ｖａｌｕｅ?。牛瘢酰椋觯幔欤澹睿?，?。裕郑牛糜诳?jī)效核算，實(shí)現(xiàn)了成本與績(jī)效考核一體化。
快速反饋：通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)成本核算的自動(dòng)化處理，大大減少了人工干預(yù)，提高了核算效率，降低了核算成本。能夠快速生成成本核算報(bào)告，為醫(yī)院管理層及時(shí)提供決策信息，有助于醫(yī)院快速響應(yīng)市場(chǎng)變化。
五、結(jié)論
譽(yù)方醫(yī)管ＣＣＨＩ在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算中的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的作業(yè)成本法和項(xiàng)目疊加法相比，具有顯著的優(yōu)勢(shì)。在數(shù)據(jù)采集與整合、成本動(dòng)因確定、成本核算精度以及效率與成本等方面都表現(xiàn)出更強(qiáng)的科學(xué)性和實(shí)用性。通過(guò)應(yīng)用ＣＣＨＩ，醫(yī)院能夠更準(zhǔn)確地核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，為病種成本、ＤＲＧ及ＤＩＰ成本核算提供可靠基礎(chǔ)，從而優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和管理水平，更好地適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的需要。未來(lái)，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)院管理需求的不斷提高，ＣＣＨＩ有望在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。
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